| Код строки | Федеральный бюджет | всего | Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование | ФСС РФ | ФФОМС | ТФОМС |
| в том числе |
| на страховую часть трудовой пенсии | на накопительную часть трудовой пенсии |
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Налоговая база по налогу (11002 + 11003 + 11004 + 11005) | 11001 | | | Х | Х | | | |
| До 100000 рублей | 11002 | | | Х | Х | | | |
| От 100001 рубля до 300000 рублей | 11003 | | | Х | Х | | | |
| в том числе: | | | | | | | | |
| 100000 рублей | 11004 | | | Х | Х | | | |
| сумма, превышающая 100000 рублей | 11005 | | | Х | Х | | | |
| От 300001 руб. до 600000 руб. | 11006 | | | Х | Х | | | |
| в том числе: | | | | | | | | |
| 300000 рублей | 11007 | | | Х | Х | | | |
| Сумма, превышающая 300000 рублей | 11008 | | | Х | Х | | | |
| Свыше 600000 рублей | 11009 | | | Х | Х | | | |
| в том числе: | | | | | | | | |
| 600000 рублей | 11010 | | Х | Х | Х | | | |
| Сумма, превышающая 600000 рублей | 11011 | | Х | Х | Х | | | |
| Сумма начисленных авансовых платежей (налога) | 11012 | | | | | | | |
| Численность, всего (человек) (11014 + 11015 + 11016 + 11017) | 11013 | | | Х | Х | | | |
| До 100000 рублей | 11014 | | | Х | Х | | | |
| От 100001 рубля до 300000 рублей | 11015 | | | Х | Х | | | |
| От 300001 руб. до 600000 руб. | 11016 | | | Х | Х | | | |
| Свыше 600000 рублей | 11017 | | | Х | Х | | | |
| КОНТРОЛЬНАЯ СУММА | 11025 | | | Х | Х | | | |