| Наименование показателя | Код строки | Значение показателя |
| Характеристика экспортера | | |
| Производитель - 1 / перепродавец - 2 | 1050 | |
| Традиционный: да - 1 / нет - 2 | 1060 | |
| ИНН/КПП банка, в который поступила выручка от экспортных поставок товаров (выполненных работ, оказанных услуг) | 1070 | |
| Полное наименование банка, в который поступила выручка от экспортных поставок товаров (выполненных работ, оказанных услуг) | 1080 | |
| Характеристика товаров | | |
| Номенклатура (код ТН ВЭД) | 1090 | |
| Стоимость поставки, соответствующая возмещению (тыс. рублей) | 1100 | |
| Наименование фирмы инопокупателя | 1110 | |
| Страна регистрации фирмы инопокупателя | 1120 | |
| Характеристика выполненной работы (оказанной услуги) | | |
| Наименование работы (услуги) | 1130 | |
| Стоимость выполненных работ (оказанных услуг), соответствующая возмещению (тыс. рублей) | 1140 | |
| Дата подачи декларации и подтверждающего комплекта документов | 1150 | |
| Фактически поступившая выручка | | |
| от инопокупателя за экспортированные товары (тыс. рублей) | 1160 | |
| от российского или иностранного лица за выполненные работы (оказанные услуги) (тыс. рублей) | 1170 | |