| Код строки | ПФР | ФФОМС | ТФОМС |
| А | Б | 1 | 2 | 3 |
| Налоговая база индивидуальных предпринимателей (11091 + 11092 + 11095 + 11098) | 11090 | | | |
| в том числе: | | | | |
| До 100000 рублей | 11091 | | | |
| От 100000 рублей до 300000 рублей | 11092 | | | |
| в том числе: | | | | |
| 100000 рублей | 11093 | | | |
| сумма, превышающая 100000 рублей | 11094 | | | |
| От 300001 рубля до 600000 рублей | 11095 | | | |
| в том числе: | | | | |
| 300000 рублей | 11096 | | | |
| сумма, превышающая 300000 рублей | 11097 | | | |
| Свыше 600000 рублей | 11098 | | | |
| в том числе: | | | | |
| 600000 рублей | 11099 | | | |
| сумма, превышающая 600000 рублей | 11100 | | | |
| Сумма начисленного налога | 11101 | | | |
| Численность индивидуальных предпринимателей (11103 + 11104 + 11105 + 11106) | 11102 | | | |
| До 100000 рублей | 11103 | | | |
| От 100001 рубля до 300000 рублей | 11104 | | | |
| От 300001 руб. до 600000 руб. | 11105 | | | |
| Свыше 600000 рублей | 11106 | | | |
| | | | | |
| КОНТРОЛЬНАЯ СУММА | 11130 | | | |