ПРИКАЗ Минтруда РФ от 03.07.2012 N 11н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"
Приложения
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n о единовременной выплате
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
\r\n
\r\nФамилия___________________________________________________________
\r\nИмя____________________ Отчество (при наличии) ___________________
\r\nЧисло, месяц, год и место рождения _______________________________
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Гражданство ______________________________________________________
\r\nДокумент, удостоверяющий личность: наименование __________________
\r\nсерия, номер __________________ дата выдачи ______________________
\r\nорган, выдавший документ _________________________________________
\r\nАдрес места жительства в Российской Федерации ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места жительства)
\r\nАдрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
\r\n подтвержденного регистрацией места пребывания)
\r\nАдрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места фактического проживания)
\r\nАдрес места жительства на территории другого государства _________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
\r\nАдрес места жительства до выезда за пределы территории Российской
\r\nФедерации <2> ____________________________________________________
\r\n почтовый адрес места жительства)
\r\nТелефон __________________________________________________________
\r\nЯвляюсь получателем:(сделать отметки в соответствующих квадратах):
\r\n
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального
\r\nлицевого счета.
\r\nВыплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать
\r\nотметку в соответствующем квадрате):
путем зачисления на счет N ______________________________________,
\r\nоткрытый в _______________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (указывается полное наименование кредитной организации)
\r\n
__________________________________________________________________
\r\n (указывается почтовый адрес, по которому
\r\n должна производиться доставка)
\r\n
_________________________________________________________________:
\r\n (указать полное название организации, занимающейся доставкой
\r\n пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
\r\n
________________________________________________________________ ,
\r\n (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
\r\n
\r\nСведения о представителе застрахованного лица (законный
\r\nпредставитель недееспособного, ограниченного в дееспособности
\r\nзастрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую
\r\nвозложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3>
\r\n(нужное подчеркнуть):
\r\nфамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
\r\nнаименование организации, на которую возложено исполнение
\r\nобязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество
\r\nее представителя
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nадрес места жительства в Российской Федерации ____________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места жительства)
\r\nадрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
\r\n подтвержденного регистрацией места пребывания)
\r\nадрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места фактического проживания)
\r\nюридический адрес организации, на которую возложено исполнение
\r\nобязанностей опекуна или попечителя ______________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nдокумент, удостоверяющий личность представителя:
\r\nнаименование _________ серия, номер ________ дата выдачи _________
\r\nорган, выдавший документ ________________________________________;
\r\nдокумент, подтверждающий полномочия представителя:
\r\nнаименование _____________________________________________________
\r\nномер ________________________ дата выдачи _______________________
\r\nорган, выдавший документ _________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nтелефон законного представителя (доверенного лица), организации
\r\nили лица, ее представляющего _____________________________________
\r\n
\r\n ___________________________ ________________________________
\r\n (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\n
\r\n<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
\r\nлицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
\r\nпребывания.
\r\n<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами
\r\nтерритории Российской Федерации.
\r\n<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем
\r\nзастрахованного лица.
\r\n<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
\r\nлицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
\r\nпребывания.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Расписка-уведомление о регистрации заявления
\r\n о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
\r\n учтенных в специальной части индивидуального лицевого
\r\n счета застрахованного лица <1>
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\nЗаявление _______________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
\r\nспециальной части индивидуального лицевого счета застрахованного
\r\nлица, и документы, представленные с заявлением:
\r\n
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены | ||
дата | подпись | |||
\r\nДокументы, которые необходимо представить дополнительно:
\r\n
\r\nЕсли указанные документы будут представлены не позднее __________,
\r\n (дата)
\r\nднем обращения за единовременной выплатой считается дата приема
\r\nзаявления, а при направлении заявления по почте - дата, указанная
\r\nна почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи
\r\nпо месту отправления.
\r\n
Работник территориального | ||
должность | подпись | расшифровка подписи |
\r\nРасписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
\r\nвыплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\nчасти индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною
\r\nполучена.
\r\n____________________________ ________________________________
\r\n (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
\r\n уведомления) (его представителя))
\r\n
\r\nМною получено разъяснение о том, какие документы необходимо
\r\nпредставить дополнительно и в какой срок.
\r\n
\r\n____________________________ ___________________________________
\r\n(дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\nРасписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
\r\nвыплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\nчасти индивидуального лицевого счета застрахованного лица,
\r\nнаправлена обратившемуся лицу <2>:
\r\n
\r\nОтметка о получении дополнительно представленных документов
\r\nк заявлению
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
\r\nспециальной части индивидуального лицевого счета застрахованного
\r\nлица
\r\n
\r\nРегистрационный номер заявления __________________________________
\r\nДата приема заявления ____________________________________________
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета____________________
\r\nдополнительно представлены документы:
\r\n
N п/п | Наименование | Документы возвращены | |
дата возврата | подпись | ||
\r\nПоследний из документов представлен ______________________________
\r\n (дата)
\r\n
Работник территориального органа | ||
должность | подпись | расшифровка подписи |
\r\nО приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
\r\n
\r\n____________________________ ___________________________________
\r\n(дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\nО получении дополнительно представленных документов обратившееся
\r\nлицо уведомлено:
\r\n
\r\n<1> Заполняется работником территориального органа Пенсионного
\r\nфонда Российской Федерации в двух экземплярах.
\r\n<2> Заполняется работником территориального органа Пенсионного
\r\nфонда Российской Федерации.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о назначении единовременной выплаты
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета
\r\n застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nрассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части индивидуального
\r\nлицевого счета __________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nзарегистрированное _____________________ N ______________________,
\r\n (дата)
\r\n(выплатное дело N ______) и на основании подпункта "_____________"
\r\n (указывается номер
\r\n подпункта)
\r\nпункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении
\r\nединовременной выплаты средств пенсионных накоплений
\r\nв размере______________________ руб. ______ коп.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
\r\n выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
\r\n в специальной части индивидуального лицевого
\r\n счета застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nрассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части индивидуального
\r\nлицевого счета __________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nзарегистрированное _____________________ N ______________________,
\r\n (дата)
\r\n(выплатное дело N __________________) и принял решение об отказе в
\r\nназначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по
\r\nследующим основаниям:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\nПри несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может
\r\nбыть обжаловано в ________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
\r\n Пенсионного фонда Российской Федерации)
\r\nи/или в суде.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nпринял решение о доплате к единовременной выплате средств
\r\nпенсионных накоплений ____________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\n(выплатное дело N ____________) в размере ___________________ руб.
\r\n_______ коп.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\n____________________________________ N _________
\r\n (число, месяц, год выдачи справки)
\r\n
\r\n Справка
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о страховом стаже застрахованного
\r\n лица и размере получаемой им пенсии
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\n
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
\r\nна дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда
\r\nРоссийской Федерации _____________________________________________
\r\n (дата)
\r\nявляется получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах)
\r\n
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
\r\nстраховой стаж ______ лет ________ мес. _______ дней /отсутствует;
\r\n (нужное заполнить/подчеркнуть)
\r\nразмер страховой части трудовой пенсии по старости составляет
\r\n_____________ руб. _____ коп.
\r\n
\r\nСправка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении
\r\nтерриториального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в
\r\nсоответствии с подпунктом "д" пункта 10 Правил единовременной
\r\nвыплаты средств пенсионных накоплений застрахованным лицам,
\r\nутвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от
\r\n21 декабря 2009 г. N 1047.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.