ПРИКАЗ Минтруда РФ от 03.07.2012 N 11н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"

Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЕ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n    (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                       Российской Федерации)\r\n \r\n                              ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n                      о единовременной выплате\r\n        средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной\r\n      части индивидуального лицевого счета застрахованного лица\r\n \r\nФамилия___________________________________________________________\r\nИмя____________________ Отчество (при наличии) ___________________\r\nЧисло, месяц, год и место рождения _______________________________\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)

муж.

жен.

Гражданство ______________________________________________________\r\nДокумент, удостоверяющий личность: наименование __________________\r\nсерия, номер __________________ дата выдачи ______________________\r\nорган, выдавший документ _________________________________________\r\nАдрес места жительства в Российской Федерации ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n              (почтовый адрес места жительства)\r\nАдрес места пребывания в Российской Федерации ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии\r\n        подтвержденного регистрацией места пребывания)\r\nАдрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___\r\n__________________________________________________________________\r\n          (почтовый адрес места фактического проживания)\r\nАдрес места жительства на территории другого государства _________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (заполняется на русском языке и языке государства проживания)\r\nАдрес места жительства до выезда за пределы  территории Российской\r\nФедерации <2> ____________________________________________________\r\n                         почтовый адрес места жительства)\r\nТелефон __________________________________________________________\r\nЯвляюсь получателем:(сделать отметки в соответствующих квадратах):\r\n 

трудовой пенсии по инвалидности; 

трудовой пенсии по случаю потери кормильца; 

пенсии по государственному пенсионному обеспечению. 

трудовой пенсии по старости;

страховой части трудовой пенсии по старости, установленной
в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".

Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств  пенсионных\r\nнакоплений,  учтенных  в  специальной  части моего индивидуального\r\nлицевого счета.\r\nВыплату  средств  пенсионных  накоплений прошу произвести (сделать\r\nотметку в соответствующем квадрате):

1)

через кредитную организацию

путем зачисления на счет N ______________________________________,\r\nоткрытый в _______________________________________________________\r\n_________________________________________________________________;\r\n     (указывается полное наименование кредитной организации)\r\n 

2)

через организацию федеральной почтовой связи (сделать отметку
в соответствующем квадрате):

путем вручения на дому по адресу ______________________________

__________________________________________________________________\r\n           (указывается почтовый адрес, по которому\r\n                должна производиться доставка)\r\n 

путем вручения в кассе организации;

через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

_________________________________________________________________:\r\n  (указать полное название организации, занимающейся доставкой\r\n       пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)\r\n 

путем вручения на дому по адресу ______________________________

________________________________________________________________ ,\r\n (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)\r\n 

путем вручения в кассе организации.

 \r\nСведения    о   представителе   застрахованного   лица   (законный\r\nпредставитель  недееспособного,  ограниченного  в   дееспособности\r\nзастрахованного  лица;  доверенное  лицо;  организация, на которую\r\nвозложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или  попечителя) <3>\r\n(нужное подчеркнуть):\r\nфамилия, имя, отчество законного представителя,  доверенного лица,\r\nнаименование  организации,   на   которую   возложено   исполнение\r\nобязанностей   опекуна   или  попечителя,  фамилия,  имя, отчество\r\nее представителя\r\n__________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________;\r\nадрес места жительства в Российской Федерации ____________________\r\n_________________________________________________________________;\r\n             (почтовый адрес места жительства)\r\nадрес места пребывания в Российской Федерации ____________________\r\n_________________________________________________________________;\r\n    (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии\r\n         подтвержденного регистрацией места пребывания)\r\nадрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___\r\n_________________________________________________________________;\r\n        (почтовый адрес места фактического проживания)\r\nюридический  адрес  организации,  на  которую возложено исполнение\r\nобязанностей опекуна или попечителя ______________________________\r\n_________________________________________________________________;\r\nдокумент, удостоверяющий личность представителя:\r\nнаименование _________ серия, номер ________ дата выдачи _________\r\nорган, выдавший документ ________________________________________;\r\nдокумент, подтверждающий полномочия представителя:\r\nнаименование _____________________________________________________\r\nномер ________________________ дата выдачи _______________________\r\nорган, выдавший документ _________________________________________\r\n_________________________________________________________________;\r\nтелефон  законного  представителя  (доверенного лица), организации\r\nили лица, ее представляющего _____________________________________\r\n \r\n  ___________________________    ________________________________\r\n  (дата заполнения заявления)     (подпись застрахованного лица\r\n                                       (его представителя))\r\n
\r\n<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо\r\nлицо  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и\r\nпребывания.\r\n<2>  Заполняется  в  случае,  если  лицо  проживает  за  пределами\r\nтерритории Российской Федерации.\r\n<3>   Заполняется   в   случае   подачи   заявления представителем\r\nзастрахованного лица.\r\n<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо\r\nлицо  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и\r\nпребывания.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н