ПРИКАЗ Минтруда РФ от 03.07.2012 N 11н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"

Приложение 2. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЕ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма\r\n   \r\n          Расписка-уведомление о регистрации заявления\r\n     о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,\r\n      учтенных в специальной части индивидуального лицевого\r\n                счета застрахованного лица <1>\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n     (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                   Российской Федерации)\r\nЗаявление _______________________________________________________,\r\n                (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в\r\nспециальной  части  индивидуального лицевого счета застрахованного\r\nлица, и документы, представленные с заявлением:\r\n 

N п/п

Наименование документа

 Документы возвращены
 застрахованному лицу
  (его представителю)

   дата 
 возврата 

       подпись
 застрахованного лица
 (его представителя)

 \r\nзарегистрировал:\r\n 

Дата приема
заявления 

Регистрационный
номер заявления

       Работник
территориального органа
   Пенсионного фонда
 Российской Федерации,
     осуществивший
 регистрацию заявления

 должность

  подпись

расшифровка
  подписи
  (фамилия
и инициалы)

 \r\nДокументы, которые необходимо представить дополнительно:\r\n 

N п/п

                 Наименование документа                    

 \r\nЕсли указанные документы будут представлены не позднее __________,\r\n                                                         (дата)\r\nднем обращения за единовременной выплатой  считается  дата  приема\r\nзаявления, а при направлении заявления по почте - дата,  указанная\r\nна   почтовом  штемпеле  организации  федеральной  почтовой  связи\r\nпо месту отправления.\r\n 

          Работник территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации

     должность

       подпись

расшифровка подписи

 \r\nРасписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о  единовременной\r\nвыплате средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в  специальной\r\nчасти индивидуального лицевого счета застрахованного   лица,  мною\r\nполучена.\r\n____________________________      ________________________________\r\n (дата получения расписки-          (подпись застрахованного лица\r\n        уведомления)                    (его представителя))\r\n \r\nМною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы  необходимо\r\nпредставить дополнительно и в какой срок.\r\n \r\n____________________________   ___________________________________\r\n(дата получения разъяснения)      (подпись застрахованного лица\r\n                                       (его представителя))\r\nРасписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о  единовременной\r\nвыплате  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  в специальной\r\nчасти   индивидуального   лицевого   счета   застрахованного лица,\r\nнаправлена обратившемуся лицу <2>:\r\n 

   Дата
направления
 расписки-
уведомления

  Способ
направления
 расписки-
уведомления

       Работник
    территориального
        органа 
  Пенсионного фонда
Российской Федерации,
     направивший
 расписку-уведомление

      должность

подпись

расшифровка
  подписи
 (фамилия
 и инициалы)

 \r\nОтметка  о   получении  дополнительно  представленных   документов\r\nк заявлению\r\n__________________________________________________________________\r\n           (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в\r\nспециальной части индивидуального лицевого  счета  застрахованного\r\nлица\r\n \r\nРегистрационный номер заявления __________________________________\r\nДата приема заявления ____________________________________________\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета____________________\r\nдополнительно представлены документы:\r\n 

N п/п

Наименование
 документа

Документы возвращены
застрахованному лицу
 (его представителю)

   дата возврата

       подпись
застрахованного лица
(его представителя)

 \r\nПоследний из документов представлен ______________________________\r\n                                              (дата)\r\n 

     Работник территориального органа
 Пенсионного фонда Российской Федерации,
          принявший документы

     должность

     подпись

 расшифровка подписи
 (фамилия и инициалы)

 \r\nО приеме  дополнительно  представленных  документов  уведомлен(а):\r\n \r\n____________________________   ___________________________________\r\n(дата получения уведомления)      (подпись застрахованного лица\r\n                                      (его представителя))\r\nО получении дополнительно представленных  документов  обратившееся\r\nлицо уведомлено:

    Дата
направления
уведомления

  Способ
направления
уведомления

         Работник
  территориального органа
     Пенсионного фонда
   Российской Федерации,
  направивший уведомление

должность

подпись

расшифровка
  подписи
 (фамилия
 и инициалы)

 \r\n
\r\n<1>  Заполняется  работником  территориального  органа Пенсионного\r\nфонда Российской Федерации в двух экземплярах.\r\n<2>  Заполняется  работником  территориального  органа Пенсионного\r\nфонда Российской Федерации.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н