УКАЗАНИЕ ЦБ РФ от 12.11.2009 N 2332-У (ред. от 24.08.2012 с изменениями, вступившими в силу с 01.10.2012) "О ПЕРЕЧНЕ, ФОРМАХ И ПОРЯДКЕ СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Форма 0409052 СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ К ГРУППЕ ЛИЦ, К КОТОРОЙ ПРИНАДЛЕЖИТ КРЕДИТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации
Почтовый адрес

Код формы по ОКУД 0409052

На нерегулярной основе

Номер п/п взаимосвязи между лицами, принадлежащими к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация	Индивидуальный код лица	Индивидуальный код лица	Процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном (складочном) капитале лица, указанного в графе 2, которыми имеет право распоряжаться лицо, указанное в графе 3	Код основания принадлежности лиц к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация
1	2	3	4	5

Справочно:

суммарный процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном капитале кредитной организации, которым имеют право распоряжаться члены группы лиц, к которой принадлежит кредитная организация - ___ процент

Руководитель	(Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель	(Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ___________________ г.