ПРИКАЗ Роспотребнадзора от 18.07.2012 N 771 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ) И ГЕННО-ИНЖЕНЕРНО-МОДИФИЦИРОВАННЫХ ОРГАНИЗМОВ III И IV СТЕПЕНЕЙ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ В ЗАМКНУТЫХ СИСТЕМАХ"

Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ Исх. N ____________ от "__" _____________                          ЗАЯВЛЕНИЕ   о предоставлении лицензии на осуществление деятельности __________________________________________________________________(указывается наименование конкретного вида деятельности, который                  намерен осуществлять заявитель)__________________________________________________________________             (полное наименование соискателя лицензии)__________________________________________________________________  (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)__________________________________________________________________         (организационно-правовая форма юридического лица)__________________________________________________________________              (место нахождения соискателя лицензии)__________________________________________________________________  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,  который намерен осуществлять заявитель, наименования объекта,                       код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)__________________________________________________________________     (государственный регистрационный номер записи о создании    юридического лица и данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный                      реестр юридических лиц)__________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о   постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)__________________________________________________________________ (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной           пошлины) просит предоставить лицензию на                  осуществление деятельности__________________________________________________________________(указывается наименование конкретного вида деятельности, который                   намерен осуществлять заявитель) Приложение: 

Номер документа

Наименование документа

Количество листов
   документа

Количество
экземпляров

1 

2 

3 

4 

Наименование должности руководителясоискателя лицензии ______________________________________________М.П.                   (личная подпись)   (расшифровка подписи)   

Приложение 2
к Административному регламенту