ПРИКАЗ ФСО РФ от 25.07.2012 N 376 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ОРГАНАХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ ВЫПЛАТ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЧАСТЯМИ 8 И 12 СТАТЬИ 3 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 7 НОЯБРЯ 2011 Г. N 306-ФЗ "О ДЕНЕЖНОМ ДОВОЛЬСТВИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИМ ОТДЕЛЬНЫХ ВЫПЛАТ"

Приложение 3. ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов)

(указывается причина увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)

Выплату прошу произвести через

(указывается номер счета, наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты)

Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем
	(получал, не получал)

"__" _____________ ____ г.
		(подпись заявителя)

<*> Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.