ПРИКАЗ ФМС РФ от 29.06.2012 N 218 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СТАТУСА ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА И ПРОДЛЕНИЮ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ"
Приложение 10. ЗАЯВЛЕНИЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ, О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Руководителю
территориального органа ФМС России
____________________________________
____________________________________
от
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________
Дата рождения ______________________
Проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
(адрес места жительства/
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность __
____________________________________
____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального
лицевого счета <1> _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих
несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес
проживания, СНИЛС)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес
проживания, СНИЛС)
__________________________________________________________________
Доверяю ________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан
документ, удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей
при передаче моих персональных данных и данных моих
несовершеннолетних детей в территориальный орган ФМС России.
Данное согласие действует с "__" ______ ____ г. по "__" _______
____ г.
"__" _____________ г. ________________ /_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
<1> Далее - "СНИЛС".
Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по предоставлению статуса
вынужденного переселенца
и продлению срока его действия