ПРИКАЗ МНС РФ от 11.02.2004 N БГ-3-21/98@ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА РЕГУЛЯРНЫХ ПЛАТЕЖЕЙ ЗА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ И ПОРЯДКА ЕГО ЗАПОЛНЕНИЯ"



ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ


Штрих-код
ИНН Приложение 1
к Приказу МНС России
от 11.02.2004 N БГ-3-21/98@
51026011 КПП Стр. 001
Форма по КНД 1 151026
РАСЧЕТ
регулярных платежей за пользование недрами
Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий
(через дробь номер корректировки)
Вид
документа 		/ Отчетный
период 		3 N квартала Отчетный год
Представляется в
(наименование налогового органа и его код)
По месту нахождения
участка недр:
российской
организации 		индивидуального
предпринимателя
По месту осуществления
деятельности иностранной
организации через:
отделение
иностранной
организации
(нужное отметить знаком V)

(полное наименование организации / Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Данный расчет составлен на страницахс приложением подтверждающих
документов или их копий на 		листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю: Заполняется работником налогового органа
Для организации
Руководитель: Сведения о представлении расчета
Фамилия, Имя, Отчество (полностью) Данный расчет представлен (нужное отметить знаком V)
ИНН <*> лично по почте уполномоченным
представителем
Подпись Дата
на страницах
Главный бухгалтер:
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
ИНН <*> с приложением подтверждающих
документов на 		листах
Подпись Дата Дата представления
расчета
Уполномоченный представитель:
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
ИНН <*> Зарегистрирован за N
Подпись Дата Категория налогоплательщика 1 - крупнейший, 2 - основной,
3 - прочие.
М.П.
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, И.О. Подпись
Подпись Дата
<*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа расчета.
Штрих-код
ИНН
51026028 КПП Стр. 0 2
Форма по КНД 1 1 5 1 0 26
Сведения о физическом лице
В случае отсутствия ИНН физического лица (включая руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного представителя) сообщаю:
Фамилия, Имя, Отчество физического лица
Код города и номер контактного телефона: служебный домашний
Вид документа, удостоверяющего личность Код
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
Кем выдан
Дата выдачи документа
Адрес места жительства в Российской Федерации*:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации Код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры
Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант
<*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата