ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 11.11.94 N 258 (ред. от 28.08.96) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ГРАЖДАНАМИ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

ЗАЯВЛЕНИЕ

                           ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\nО регистрации ____________________________________________________\r\n                       (фамилия, имя, отчество)\r\nЮридический адрес ________________________________________________\r\nФактический адрес ________________________________________________\r\nСерия, номер паспорта, кем, когда выдан __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСчет N ____________________________________ в ____________________\r\n                                           (наименование банка)\r\nМФО ______________________________________________________________\r\nВалютный счет  N __________________________ в ____________________\r\n                                           (наименование банка)\r\nМФО ______________________________________________________________\r\nДля граждан,  осуществляющих  свою  деятельность  без  образования\r\nюридического лица:\r\nРегистрационное удостоверение (лицензия) _________________________\r\n                                               (серия, номер, дата\r\n__________________________________________________________________\r\n            выдачи, кем выдано и на какой срок)\r\nДля граждан,  применяющих  труд  наемных   работников   в   личном\r\nхозяйстве:\r\nДоговор о найме физических лиц на работу в личном хозяйстве ______\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nС порядком  уплаты  страховых  взносов  в  ПФР,  начисления пени и\r\nприменения финансовых  санкций  ознакомлен и обязуюсь в 30-дневный\r\nсрок,  т.е.  до  ________________  199_ г.,  представить  в  пункт\r\nуполномоченного "Извещение из банка".\r\n \r\nПодпись заявителя ________________________________________________\r\nТелефон __________________________________________________________\r\n                                       "__" ___________ 199_ г.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nДата выдачи "Извещения страхователю"      "__" ___________ 199_ г.\r\nДата уплаты страховых взносов ____________________________________\r\nРазмер страхового тарифа _________________________________________\r\nФ.И.О. и подпись заявителя _______________________________________\r\nУполномоченный ПФР _______________________________________________\r\n \r\nДанные по посреднику заполняются на обороте заявления.\r\n \r\nДанные доверенного  лица (посредника) работодателя,  производящего\r\nрегистрацию в ПФР:\r\nФ.И.О. доверенного лица __________________________________________\r\nНаименование организации - посредника ____________________________\r\nЮридический адрес ________________________________________________\r\nАдрес офиса ______________________________________________________\r\nТелефон __________________________________________________________\r\nПаспортные данные посредника: ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДоверенность работодателя на  регистрацию  в  ПФР,  оформленная  в\r\nсоответствии с    требованиями    гражданского   законодательства,\r\nприлагается.\r\n \r\nМ.П. "__" _______________ 199_ г.          _______________________\r\n                                          (подпись посредника)

Приложение 3
к Инструкции о порядке уплаты
страховых взносов работодателями
и гражданами в ПФР