| N | Сумма (руб.) | | N | Сумма (руб.) |
| 1 | | Остаток задолженности на начало года | 11 | |
| За плательщиком взносов | За ПФР |
| 2 | | Начислено взносов | Зачтено расходов | 12 | |
| На нач. кв-ла | | На нач. кв-ла | |
| За отч. кв-л | | За отч. кв-л | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| 3 | | Доначислено взносов | Перечислено на счет ПФР взносов | 13 | |
| 4 | | Пеня | Начислено |
| На нач. кв-ла | |
| 5 | | Сокрытая или заниженная сумма оплаты труда |
| За отч. кв-л | |
| | |
| 6 | | Штраф |
| | |
| | |
| 7 | | Не принято к зачету расходов | Перечислено на счет ПФР пени и финансовой санкции | 14 | |
| 8 | | Получено от ПФР на счет плательщика |
| 9 | | Всего начислено (1 - 8) | Всего зачтено и уплачено (11 - 14) | 15 | |
| | | Остаток задолженности на конец отчетного периода | | |
| 10 | | За ПФР | За плательщиков, всего в том числе взносов из них просроч. задолженность | 16 | |
| 16а | |
| 16б | |