МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"Утверждаю"
Командир воинской части
_________________________
"_____"___________ 199_ г.
М.П.
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА
ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
1. Наименование, индекс объекта гостехнадзора _______________
________________________________________________________________
2. Предприятие - изготовитель, его адрес ____________________
________________________________________________________________
3. Заводской номер __________________________________________
________________________________________________________________
4. Год изготовления _________________________________________
________________________________________________________________
5. Наименование органа гостехнадзора, выдавшего предприятию -
изготовителю разрешение на право изготовления объекта
гостехнадзора, номер и дата разрешения _________________________
6. Дата проведения приемосдаточных испытаний объекта
гостехнадзора на предприятии - изготовителе ____________________
7. Наименование поставщика, его адрес _______________________
8. Условия (режим) хранения объекта гостехнадзора до ввода в
эксплуатацию, продолжительность хранения _______________________
________________________________________________________________
9. Наименование предприятия (организации, номер воинской
части) - владельца объекта гостехнадзора _______________________
________________________________________________________________
10. Наименование подразделения, за которым объект
гостехнадзора закреплен, дата и номер приказа о закреплении ____
________________________________________________________________
11. Место установки объекта гостехнадзора (сооружение,
участок работы, цех, дом, корпус, подъезд и т.д.) ______________
________________________________________________________________
12. Должность, фамилия, имя и отчество руководителя
подразделения, дата и номер приказа о назначении его лицом,
ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию
объекта гостехнадзора __________________________________________
________________________________________________________________
13. Должность, фамилия, имя и отчество, дата и номер приказа
о назначении лиц обслуживающего персонала, какое учебное
заведение по специальности они закончили, номер
квалификационного удостоверения, наименование органа
гостехнадзора, подписавшего удостоверение:
а) __________________________________________________________
________________________________________________________________
б) __________________________________________________________
________________________________________________________________
в) __________________________________________________________
________________________________________________________________
14. На кого возложено (наименование организации) или кем
(должность специалиста) будет осуществляться техническое
обслуживание объекта гостехнадзора (при обслуживании по договору
указать дату и номер договора) _________________________________
________________________________________________________________
15. Кем проводилось последнее техническое освидетельствование
объекта гостехнадзора, срок назначенного следующего
освидетельствования (по записи в паспорте) _____________________
______________________________________________________________ ,
замечания по результатам освидетельствования ___________________
16. Должность, фамилия, имя и отчество специалиста, на
которого возложены обязанности по проведению технического
освидетельствования объекта гостехнадзора военного назначения
(или лица, осуществляющего надзор за грузоподъемными кранами
(подъемниками, вышками), сосудами, работающими под давлением -
общего назначения), дата и номер приказа о его назначении ______
________________________________________________________________
17. Техническое состояние объекта (ненужное зачеркнуть):
а) состояние металлоконструкций (имеются дефекты, дефектов
нет);
б) исправность приборов безопасности (исправны, неисправны);
в) работоспособность основных узлов и элементов
(работоспособны, неработоспособны);
г) комплектность эксплуатационной документации (документация
в наличии, документация неукомплектована, отсутствуют __________
______________________________________________________________);
д) заключение о соответствии состояния объекта гостехнадзора
требованиям НТД и эксплуатационной документации (объект отвечает
требованиям безопасности, объект не отвечает требованиям
безопасности)
Подпись заместителя Командира
воинской части
(Начальника службы)
|