| | | | | | | | | | | | | | | | | | Обработано |
| Поручение N | | | | | | | | | | | | | | | | | | "__" ______________ 199_ г. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата "__" _________ 199_ г. | |
| Правообладатель | |
| Уполномоченное лицо | |
| Документ, подтверждающий полномочия | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Вид, категория ЦБ | | Наименование эмитента | |
| Номер гос. Регистрации ЦБ | | Номинальная стоимость | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Форма ЦБ: Бездокументарная | | Документарная | | | Дата выпуска "__" ______ 199_ г. |
| Количество ЦБ по поручению | | ( | | ) шт. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ТИП ОПЕРАЦИИ | | ТИП СДЕЛКИ | | ТИП ХРАНЕНИЯ | | ХРАНИТЕЛЬ |
| | | | Купля / Продажа | | | Открытый | | | Депозитарий - хранитель | |
| | | | Залог | | | Закрытый | | | Объединение | |
| | | | Наследование | | | Дата исполнения "__" _____ 199_ г. | |
| | | | Дарение | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | КОНТРОЛЬ ОПЛАТЫ | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Счет контрагента N | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование контрагента | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Основание для операции: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Документ | | |
| Номер _______________ от "__" ___________ 199_ г. | |
| Номер регистрации | | | | | | | | |
| Регистратор сделки | | |
| N лицензии _____________ Выдана ___________ от "__" ____________ 199_ г. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подписи правообладателя (уполномоченного лица) | | Дата (время) приема | | | Опись N | |
| | Подпись оператора | | | | | М.П. | |
| | ( | | ) | | | | | | | | | | | Дата "__" ______ 199_ г. |
| | ( | | ) | | | | | | | | | | | Подпись контролера |
| | | | | | | | | | | | | | | | | ( | | ) |
| | | | М.П. | | | | | | | | | | | | | | | | |