| N п/п | Специальное звание, Ф.И.О. участкового (старшего участкового) уполномоченного полиции | Дата приема участка, подпись | Дата передачи участка, подпись | Специальное звание, должность, Ф.И.О. руководителя ОВД, участвовавшего в приеме-передаче участка | Замечания, заявления, предложения принявшего или передавшего участок, указания руководителя ОВД |