| УТВЕРЖДАЮ |
| Начальник |
| |
| (наименование территориального органа МВД России на районном уровне) |
| |
| (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) |
| "__" ________________ 20__ г. |
| | | | | |
| | дом 5 | | дом 6 | |
| | | |
| | дом 3 | | дом 4 | |
| | | |
| | дом 1 | | дом 2 | |
| |
| Примечание. На план-схеме указываются названия улиц, переулков с нумерацией домов, характеристики строений, находящихся в границах административного участка. |