| INDICATIONS RELATIVES AU CONDUCTEUR | | 1. | | |
| | | | | 2. | | |
| 1. Nom | | | 3. | | |
| 2. Prenoms | | | 4. | | |
| 3. Lieu de naissance | | | 5. | | |
| 4. Date de naissance | | | | | | | | | |
| 5. Domicile | | | | | | | | | |
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CATEGORIE DE VEHICULES POUR LESQUELS LE PERMIS EST VALABLE | | A | | | | | | |
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| Motocycles. | A | | | | | | | | |
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| Automobiles, autres que celles de la categorie A, dont le poids maximal autorise n'excede pas 3.500 kg (7.700 livres) et dont le nombre de places assises, outre le siege du conducteur, n'excede pas huit. | B | | B | | | | | | |
| | | | | | (Photograpie) | |
| | | | | | | | |
| Automobiles affectees au transport de marchandises et dont le poids maximal autorise excede 3.500 kg (7.700 livres). | C | | C | | | | | | |
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| Automobiles affectees au transport de personnes et ayant plus de huit places assises, outre le siege du conducteur. | D | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | D | | | | | | |
| Ensemble de vehicules dont tracteur rentre dans la ou les categories B, C ou D pour lesquelles le conducteur est habilite, mais qui ne rentrent pas eux - memes dans cette categorie ou ces categories. | E | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | E | | | | | | |
| | | | | | | Signature du titulaire | |
| CONDITIONS REStrICTIVES D'UTILISATION | | | | | | | | |
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| | | EXCLUSIONS |
| | | | | | | | | |
| | | Le titulaire est dechu du droit de conduire sur le territoire |
| | | | | | | | | |
| | | de (7) | | jusqu'au | |
| | | | | | | | | |
| | | | A | | le | |
| | | | | | | | | |
| | | | | (8) | | | | | | |
| Si cette colonne est deja remplie, il faut utiliser les autres colonnes, destinees aux exclusions. | | | | | | | | |
| | | | | | | | (8) |
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