| | | | |
| | | | |
| (наименование выборов) | | | (наименование выборов) |
| | | | |
| ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ | | | (дата голосования на общих выборах) |
| | | | |
| | | | ОТРЫВНОЙ ТАЛОН |
| (фамилия, имя и отчество) | | | ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________ |
| _________________________________________________________, | | | |
| (серия и номер паспорта или документа, заменяющего | | | |
| паспорт гражданина) | | | (фамилия, имя и отчество) |
| включенный(ая) в список избирателей на избирательном | | | ___________________________________________, |
| участке N __________ | | | (серия и номер паспорта или документа, |
| _________________________________________________________, | | | заменяющего паспорт гражданина) |
| (адрес участковой избирательной комиссии) <1> | | | включенный(ая) в список избирателей на |
| образованном на территории _______________________________ | | | избирательном участке N _______ ____________ |
| (наименование муниципального | | | ___________________________________________, |
| | | | (адрес участковой избирательной |
| образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и | | | комиссии) <1> |
| | | | образованном на территории _________________ |
| (или) наименование одномандатного (многомандатного) | | | (наименования |
| _________________________________________________________, | | | |
| избирательного округа) <3> | | | муниципального образования <2> и субъекта |
| получил(а) настоящее открепительное удостоверение и | | | |
| имеет право принять участие в голосовании на избирательном | | | Российской Федерации, номер и (или) |
| участке, на котором он (она) будет находиться в день | | | |
| голосования. | | | наименование одномандатного |
| | | | ___________________________________________, |
| | | | (многомандатного) избирательного округа) <3> |
| (председатель, заместитель председателя, | | | получил(а) открепительное удостоверение, |
| секретарь, член избирательной комиссии) | | | в том числе настоящий отрывной талон. |
| | | | |
| (наименование избирательной комиссии) | | | (председатель, заместитель председателя, |
| | | | секретарь, член избирательной комиссии) |
| | | | |
| _________ ____________________ | | | |
| (подпись) (фамилия и инициалы) | | | (наименование избирательной комиссии) |
| "__" ____________________ ____ г. | | | |
| МП (дата выдачи открепительного | | | _________ ____________________ |
| удостоверения) | | | (подпись) (фамилия и инициалы) |
| | | | |
| Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении | | | МП "__" ___________________ ____ г. |
| открепительного удостоверения в день голосования на общих | | | (дата выдачи открепительного |
| выборах. Открепительное удостоверение изымается у | | | удостоверения) |
| избирателя при проведении повторного голосования. | | | |
| | | | |