УКАЗАНИЕ ЦБ РФ от 12.11.2009 N 2332-У (ред. от 05.03.2013 с изменениями, вступившими в силу с 01.04.2013) "О ПЕРЕЧНЕ, ФОРМАХ И ПОРЯДКЕ СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Форма 0409410 СВЕДЕНИЯ ОБ АКТИВАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ УПОЛНОМОЧЕННОГО БАНКА ПО ВИДАМ ВАЛЮТ И СТРАНАМ

(в ред. Указания ЦБ РФ от 03.12.2012 N 2926-У)

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации _________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД 0409410

Квартальная

тыс. долларов США

Номер строки	Код актива (обязательства)	Код сектора дебитора (кредитора)	Код страны дебитора (кредитора)	Валюта актива (обязательства)	Сумма актива (обязательства) на отчетную дату
1	2	3	4	5	6
Раздел 1. Активы и обязательства отчитывающегося банка по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам
1.1
...
Раздел 2. Активы и обязательства отчитывающегося банка по отношению к дебиторам (кредиторам) - резидентам
2.1			x
...			x
Раздел 3. Активы и обязательства отчитывающегося банка по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам, при наличии между ним и нерезидентами отношений прямого инвестирования
3.1
...
Раздел 4. Активы и обязательства отчитывающегося банка по отношению к связанным сторонам - иностранным (российским) банкам
4.1		x
...		x
Раздел 5. Сектор и страна места нахождения инвестора-нерезидента (резидента), под контролем которого находится отчитывающийся банк
5.1	x			x	x
Раздел 6. Активы и обязательства кредитных организаций по отношению к дебиторам (кредиторам) - нерезидентам по производным финансовым инструментам
6.1
...

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет	(Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель	(Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ______________ г.