| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Лицензируемый вид деятельности | деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
| Виды работ и услуг, на которые предоставлена лицензия | |
| Место жительства | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Номер лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
| Основание приостановления действия лицензии | |
| Срок приостановления действия лицензии | |
| Основание возобновления действия лицензии | |
| Дата возобновления действия лицензии | |
| Основание аннулирования лицензии | |
| Дата аннулирования лицензии | |
| Основание прекращения действия лицензии | |
| Дата прекращения действия лицензии | |