| Наименование продукции | |
| Количество отгруженной продукции в дал (бут) | |
| Сертификат соответствия (орган его выдавший, номер, дата выдачи) Дата государственной регистрации продукции, номер удостоверения Номер партии, дата выпуска Маркировка специальными марками (серия, коды) | |
| Производитель продукции - наименование организации, юридический адрес, адрес производства Номер лицензии, орган ее выдавший Идентификационный номер налогоплательщика Код ОКПО Дата отгрузки Номер товарно-транспортной накладной | |
| Должность, ФИО отправителя | М. П. подпись |
| Получатель продукции - наименование организации, юридический адрес, адрес поставки Номер лицензии, орган ее выдавший Идентификационный номер налогоплательщика Код ОКПО | |
| Должность, ФИО получателя | М. П. подпись |