ПРИКАЗ Росстата от 19.06.2013 N 216 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ТРАВМАТИЗМОМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ЕСТЕСТВЕННЫМ ДВИЖЕНИЕМ НАСЕЛЕНИЯ"

Приложение 4. Форма N 1-У (ОКУД 0605008) СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)

(должность)

E-mail:____

"__"___________ 20__ год

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ

за _________ 20__ г.

(месяц)

Предоставляют:	Сроки предоставления	Форма N 1-У
юридические лица - органы ЗАГСа субъекта Российской Федерации	на 7 день после отчетного периода	Приказ Росстата: Об утверждении формы от 19.06.2013 N 216 О внесении изменений (при наличии) от _________ N ___ от _________ N ___
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
		Месячная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0605008

Район (город) по месту регистрации ________________________________________

Наименование показателя	N строки	1-ая запись	2-ая запись	3-ая запись	4-ая запись	5-ая запись
1	2	3	4	5	6	7
N записи акта о смерти	1
Дата регистрации: число, месяц, год	2
Дата рождения: число, месяц, год	3
Место рождения: субъект Российской Федерации	4
Пол: муж. - 1, жен. - 2	5
Гражданство	6
Семейное положение:
состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9	7
Образование:
профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестно - 9	8
Занятость:
был(а) занят(а) в экономике:
руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;
не был(а) занят(а) в экономике:
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99	9
Последнее место жительства:
субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)	10	код	код	код	код	код
Дата смерти: число, месяц, год	11
Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)	12	код	код	код	код	код
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5	13
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
Масса тела ребенка при рождении	14
Каким по счету был ребенок у матери	15
Возраст матери	16
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного с производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий - 6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8	17
Причина смерти:
а)	18
б)	19
в)	20
г)	21
д)	22
II. Смерть в результате ДТП наступила: на 8 - 30 сутки - 1, в течение 7 суток - 2	23
Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, - 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка, - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5	24
Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти):	25
Дата выдачи: число, месяц, год	26
Окончательное - 1, предварительное - 2	27

Справочно: общее количество умерших ______ (чел.)

Всего листов _________