| Наименование показателей | N строки | Число пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более |
| всего | из них со смертельным исходом |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Всего пострадавших (сумма строк 02 - 15; сумма строк 16 - 30) | 01 | | |
| Из них - пострадавшие по основным видам происшествий, приведших к несчастному случаю Дорожно-транспортное происшествие | 02 | | |
| Падение пострадавшего с высоты | 03 | | |
| Падение, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и т.п. | 04 | | |
| Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей | 05 | | |
| Поражение электрическим током | 06 | | |
| Воздействие экстремальных температур | 07 | | |
| Воздействие вредных веществ | 08 | | |
| Воздействие ионизирующих излучений | 09 | | |
| Физические перегрузки | 10 | | |
| Повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися | 11 | | |
| Утопление | 12 | | |
| Убийство | 13 | | |
| Повреждение при стихийных бедствиях | 14 | | |
| Прочие | 15 | | |
| Из общего числа (стр. 01) - пострадавшие по причинам несчастных случаев Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования | 16 | | |
| Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования | 17 | | |
| Несовершенство технологического процесса | 18 | | |
| Нарушение технологического процесса | 19 | | |
| Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств | 20 | | |
| Нарушение правил дорожного движения | 21 | | |
| Неудовлетворительная организация производства работ | 22 | | |
| Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест | 23 | | |
| Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории | 24 | | |
| Недостатки в обучении безопасным приемам труда | 25 | | |
| Неприменение средств индивидуальной защиты | 26 | | |
| Неприменение средств коллективной защиты | 27 | | |
| Нарушение трудовой и производственной дисциплины | 28 | | |
| Использование рабочего не по специальности | 29 | | |
| Прочие | 30 | | |