| Номер строки | Код территории, где установлено устройство | Наименование и код платежной системы с использованием платежных карт | Количество банкоматов и платежных терминалов | Количество электронных терминалов | Количество импринтеров |
| итого | с функцией выдачи наличных денег | с функцией приема наличных денег | установленных в организациях торговли (услуг) | электронных терминалов удаленного доступа | в пунктах выдачи наличных денежных средств | установленных в организациях торговли (услуг) | в пунктах выдачи наличных денежных средств |
| всего | из них | всего | из них |
| с функцией оплаты товаров и услуг | без использования платежных карт (их реквизитов) | с использованием платежных карт (их реквизитов) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1 | | | | | | | X | | | | | | |
| | | | | | X | | | | | | |
| Итого по | ______________ | | | | | | | | | | | |
| | (наименование территории) | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | X | | | | | | |
| | | | | | | X | | | | | | |
| Итого по кредитной организации (ее филиалу) |
| X | | | | | | | | | | | | |