| Номер строки | Код территории, где совершены операции | Наименование и код платежной системы с использованием платежных карт | Количество и сумма |
| платежей за товары (работы, услуги) | операций по получению наличных денежных средств |
| всего | из них | посредством банкоматов | всего | из них |
| через электронные терминалы | через импринтеры | посредством банкоматов | прочие | в иностранной валюте |
| количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. | количество, ед. | сумма, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 1 | | Подраздел 1. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с использованием платежных карт, эмитированных данной кредитной организацией и (или) ее филиалами |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по подразделу 1 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подраздел 2. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с использованием платежных карт, эмитированных в Российской Федерации другими кредитными организациями (их филиалами) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по подразделу 2 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подраздел 3. Операции, совершенные через устройства, расположенные на территории Российской Федерации, с использованием платежных карт, эмитированных за пределами территории Российской Федерации |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по подразделу 3 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по | | | | | | | | | | | | | | | | |
__________________ (наименование территории) | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Подраздел 4. Операции, совершенные через устройства кредитной организации, расположенные за пределами территории Российской Федерации |
| | X | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | X | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | X | Итого по подразделу 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого по кредитной организации (ее филиалу) |
| | | X | | | | | | | | | | | | | | | | |