ПРИКАЗ Минздрава РФ от 02.04.2013 N 183н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ"
Приложение 5. УВЕДОМЛЕНИЕ О РЕАКЦИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ, ВОЗНИКШИХ У РЕЦИПИЕНТОВ В СВЯЗИ С ТРАНСФУЗИЕЙ (ПЕРЕЛИВАНИЕМ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
| N п/п | Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и (или) осложнение |
| 1. | Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты: |
| кровь _________________________________________________________________________________________________; |
| эритроцитсодержащие компоненты _______________________________________________________________________; |
| тромбоциты ___________________________________________________________________________________________; |
| свежезамороженная плазма ______________________________________________________________________________; |
| гранулоциты ___________________________________________________________________________________________; |
| аллогенные компоненты _________________________________________________________________________________; |
| аутологичные компоненты _______________________________________________________________________________. |
| 2. | Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ___________________________________________________ |
| 3. | Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: ___________________________________________________________________________________________ |
| 4. | N донации крови и (или) ее компонентов:___________________________________________________________________; |
| Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: _______________________________________________; |
| Группа крови АВО и резус-принадлежность: ________________________________________________________________; |
| Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ___________________________________________________; |
| Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ______________________________________________________. |
| 5. | Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: |
| субклиническая ________________________________________________________________________________________; |
| длительная утрата трудоспособности _____________________________________________________________________; |
| умеренная (без угрозы жизни) ____________________________________________________________________________; |
| умеренная (с угрозой жизни) ______________________________________________________________________________; |
| летальный исход _______________________________________________________________________________________. |
| Руководитель организации: | |
| | (фамилия, имя, отчество) |
| | | |
| (дата) | | (подпись) | |
| | | | |
| место печати | | | |
Примечания:
1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.
2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.