ПРИКАЗ Росздравнадзора от 19.08.2013 N 4221-Пр/13 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СЕРТИФИКАТА НА ПРАВО ВВОЗА (ВЫВОЗА) НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ"
Приложение К СЕРТИФИКАТУ
Приложение
к сертификату Росздравнадзора
на право ввоза (вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров
от 19 августа 2013 N 4221-Пр/13
| 1. Заявление N | 3. Наименование и местонахождение производителя, страна происхождения | 4. Грузополучатель и его местонахождения | ОКПО |
| 2. Заявитель и его местонахождение | ОКПО |
| Идентификационный N |
| 5. Сроки ввоза (вывоза) | 6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N _________ от ________________ срок действия до ______________ |
| 7. Код ЕТН ВЭД ТС и классификационный N СМТК ООН | 8. Вид транспорта или способ отправки |
| | | | | | | | |
| 9. Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ____________ от ________ до ____________ | 10. Цель ввоза (вывоза) |
| 11. Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Таможенного союза) |
| 12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров |
| N п/п | Торговое наименование наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (МНН) | Лекарственная форма | Единица измерения | Общее количество | Сертификат качества (для лекарственных средств) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Должность, подпись, печать, Ф.И.О. уполномоченного лица организации-заявителя | | Подпись должностного лица Росздравнадзора | |