ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 06.08.96 N 311 (ред. от 19.08.97) "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЭКСПЕРТНЫХ СОВЕТОВ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНВАЛИДНОСТИ И СМЕРТИ ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ В ОРГАНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ В ОРГАНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
\r\n ИЛИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
\r\n
\r\nот _______________________________________________________________
\r\n (указывается ф.и.о. заявителя)
\r\n
\r\nДата рождения ____________________________________________________
\r\nадрес ____________________________________________________________
\r\nместо работы и должность в настоящее время _______________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n место работы и должность до работы по ликвидации последствий
\r\nаварии на ЧАЭС ___________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nдокумент, удостоверяющий личность ________________________________
\r\n (наименование)
\r\nсерия ______________ номер ______________ выдан __________________
\r\nудостоверение участника ликвидации последствий аварии
\r\nN ____________ кем выдан ___________________ дата выдачи _________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n Прошу направить медицинские документы в региональный
\r\nмежведомственный (специализированный) экспертный совет для
\r\nустановления причинной связи заболевания (инвалидности, смерти) с
\r\nрадиационным воздействием в результате радиационной аварии
\r\n(название объекта) или участием в ликвидации последствий аварии на
\r\nЧернобыльской АЭС.
\r\n
\r\n Дата _________________ Подпись __________________
\r\n
\r\n Начальник Управления
\r\n профилактической медицины
\r\n и статистики
\r\n С.И.ИВАНОВ
Приложение 8
к приказу Минздравмедпрома России
от 6 августа 1996 года N 311