| 1. _______________________________________________________________________________________ |
| (фамилия, имя, отчество) |
| 2. _______________________________________________________________________________________ |
| (год и место рождения) |
| 3. Гражданство _______________________________ | 4. Образование _______________________________ |
| 5. Домашний адрес __________________________________________________________________________ |
| 6. Работает ________________________________________________________________________________ |
| (должность, подразделение, организация) |
| |
| 7. N Д/___________________ от "___" _____________________ 199_ г. Список N ______________________ |
| 8. Распоряжение руководителя организации от |
| "__" ____________ 19__ г. |
| | |
| Руководитель подразделения | М.П. |
| по защите государственной тайны | |
| | |
| "__" _____________ 199_ г. | |