| 1. Наименование предприятия его ведомственная принадлежность | |
| 2. Адрес предприятия | |
| 3. Наименование объектов, на которых предполагается размещение отходов, их ведомственная принадлежность | |
| 4. Месторасположение (адрес) объектов | |
| | | |
| Подпись руководителя предприятия | |