1. Товары, поставляемые
экспортером (название фирмы,
ее адрес, страна)
¤ |
Сертификат о происхождении
Форма А применяется в __________
(страна)
|
2. Товары, принимаемые
импортером (название
организации, ее адрес,
страна)
|
3. Средства транспорта и
маршрут (насколько известен)
| 4. Для использования
официальными учреждениями
|
5. N
позиции | 6. Кол-во
мест | 7. Описание
товара | 8. Критерий
происхожден.
(см. оборот) | 9. Вес
брутто
или другие
единицы
измерения | 10. Номер
и дата
счета -
фактуры |
11. Удостоверение
На основании проведенного
обследования настоящим
удостоверяется, что
декларация экспортера
соответствует действительности
Место и дата, подпись и
печать уполномоченного органа
| 12. Декларация экспортера
Нижеподписавшийся заявляет,
что вышеприведенные сведения
соответствуют действительности,
что все товары происходят
из __________________ (страна)
и что они отвечают требованиям
о происхождении, установленным
в отношении таких товаров
Место и дата, подпись лица,
имеющего право подписи |