| в лице | |
| (наименование учреждения Банка России) | | | (должность, фамилия, |
| | передает в | | в лице |
| имя, отчество) | | (органы внутренних дел | |
| | денежные знаки, имеющие | |
| (должностное лицо органа внутренних дел) | |
| признаки подделки, согласно описи. | |
| Признаки подделки установлены проведенной в | |
| | | | | | | | (наименование) |
| | экспертизой (акт N | | от " | | " | | 19 | | г) |
| Передача осуществлялась в присутствии: |
| 1 | |
| 2 | |
| |
| | ОПИСЬ | |