| Наименование показателя | Код строки | Остаток на начало года | За отчетный год | Остаток на конец года | Источник |
| форма | строка | графа |
| отчислено | израсходовано |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Резерв предупредительных мероприятий - всего | 010 | | | | | N 1 | 494 | 3, 4 |
| по добровольным видам страхования | 011 | | | | | | | |
| по обязательным видам страхования, кроме обязательного медицинского страхования | 015 | | | | | | | |
| по обязательному медицинскому страхованию | 016 | | | | | | | |