1. Заявление на ¦2. Заявляемый срок до XX.XX.XX лицензию N XXXX ¦действия лицензии ---------------------------T--+--------------------------------- 3. Тип заявляемой лицензии ¦4. Контракт (договор) от XX.XX.XX -------------T-------------+ генеральная /¦экспорт / ¦N XXXXXXXX / XXXXXXXXXXXXXXXXXX разовая ¦импорт ¦ ¦ ¦ Срок действия до XX.XX.XX -------------+----T--------+--T------------------------T-------- 5. Заявитель и ¦XXXXXXXX ¦6. Покупатель / Продавец¦XXXXXXXX его адрес ¦и его адрес ¦ Идентификационный ¦ N XXXXXXXXXXXX¦ ------------------T-----------+-------------------------T------- 7. Изготовитель / ¦XXXXXXXX ¦8. Страна Покупателя / ¦XXX потребитель, ¦Продавца его адрес +-------------------------T------- ¦Условия поставки ¦XXX ¦ -------------------T----------+-------------------------T------- 10. Владелец квоты ¦XXXXXXXX ¦11. Характер сделки ¦XX ¦ -------------------------T----+-------------------------T------- 12. Страна назначения ¦XXX ¦13. Условия платежа ¦XX ¦ -------------------------T----+-------------------------T------- 14. Страна происхождения ¦XXX ¦15. Валюта контракта ¦XXX ¦ ------------------------------+-----------------------T--------- 16. Основание для запроса ¦17. Банк заявителя, его¦XXXXXXXX лицензии ¦адрес, номер счета ¦ ¦ ------------------------------+-------T------------T------------ 18. Наименование и ¦19. Код¦20. Ед. изм.¦21. Кол-во характеристика товара ¦ТН ВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----T------+------------ ¦22. Фактурная¦23. Статистическая ¦стоимость ¦стоимость ¦ ¦ ------------------------------+-----T-------+----T-------------- 24. Дополнительная информация ¦25. Таможня ¦XXXXX ¦ ¦ ¦ ------------------------------T-----+--------------------------- 26. "Согласовано" ¦27. Заявитель ¦ N ¦Ф.И.О. ¦ Ф.И.О. ¦Должность ¦ Должность ¦Телефон - ¦ Подпись и Дата XX.XX.XX¦Подпись и Дата XX.XX.XX печать ¦печать
|