1. Лицензия N XXXXXXXXXXX ¦2. Срок действия до XX.XX.XX
¦лицензии
---------------------------T--+---------------------------------
3. Тип лицензии ¦4. Контракт (договор) от XX.XX.XX
-------------T-------------+
генеральная /¦экспорт / ¦N XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
разовая ¦импорт ¦
¦ ¦ Срок действия до XX.XX.XX
-------------+----T--------+--T------------------------T--------
5. Заявитель и ¦XXXXXXXX ¦6. Покупатель / Продавец¦XXXXXXXX
его адрес ¦и его адрес
¦
Идентификационный ¦
N XXXXXXXXXXXX¦
------------------------T-----+-------------------------T-------
7. Страна назначения ¦XXX ¦8. Страна Покупателя / ¦XXX
¦Продавца
¦
¦
-------------------------T----+-------------------------T-------
9. Характер сделки ¦XX ¦10. Валюта контракта ¦XXX
¦
------------------------------+---------------------------------
11. Основание для выдачи
лицензии
------------------------------T-------T------------T------------
12. Наименование и ¦13. Код¦14. Ед. изм.¦15. Кол-во
характеристика товара ¦ТН ВЭД ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------+-----T------+------------
¦16. Фактурная¦17. Статистическая
¦стоимость ¦стоимость
¦ ¦
------------------------------+-----T-------+----T--------------
18. Дополнительная информация ¦19. Таможня ¦XXXXX
¦
¦
¦
------------------------------T-----+---------------------------
20. "Согласовано" ¦21. Уполномоченный МВЭС России
¦
Ф.И.О. ¦Ф.И.О.
¦
Должность ¦Должность
¦
Подпись и Дата XX.XX.XX¦Подпись и Дата XX.XX.XX
печать ¦печать
|