1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ |
2. Год и место рождения ____________________________________________ |
3. Место работы, должность, телефон (рабочий или домашний) |
____________________________________________________________________ |
4. Место жительства ________________________________________________ |
Опрос начат в ________ ч ________ мин |
Сведения о применении звукозаписи: |
Вопрос: |
Ответ: |
Вопрос: |
Ответ: |
Опрос окончен в ______ ч ________ мин |
Записано с моих слов правильно, мне прочитано (мною прочитано) |
_______________________________ |
(подпись опрошенного) |