| 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ |
| 2. Год и место рождения ____________________________________________ |
| 3. Место работы, должность, телефон (рабочий или домашний) |
| ____________________________________________________________________ |
| 4. Место жительства ________________________________________________ |
| Опрос начат в ________ ч ________ мин |
| Сведения о применении звукозаписи: |
| Вопрос: |
| Ответ: |
| Вопрос: |
| Ответ: |
| Опрос окончен в ______ ч ________ мин |
| Записано с моих слов правильно, мне прочитано (мною прочитано) |
| _______________________________ |
| (подпись опрошенного) |