ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 18.06.98 N 609 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ФОРМА 3 СПИСОК ПАССАЖИРОВ И ДРУГИХ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ
| с самолетом (вертолетом) |
| _________________________________________________________________________________________ |
| (тип, опознавательный знак) |
| "______" _____________________ г. |
| в районе |
| _________________________________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________________________ |
| (место происшествия) |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рожд. | Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС | Откуда и куда следовал | Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.) | Адрес места жительства, гражданство | Врачебный диагноз. Степень телесного повреждения (серьезное, незначительное)* | Причина/источник получения телесного повреждения | Какие приняты меры помощи (направлен в больницу, к месту жительства и т.д.) |
| | | | | | | | | | |
* См. п.1.2 Приложения 10.
Председатель
административной подкомиссии | __________________________________________ |
| | (подпись, инициалы, фамилия, дата) |