| Срок доставки истекает | | | | | | | |
| "__" _______ 197_ г. | | Московская ж.д. (N 18) ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ А 264024 | |
| N книги прибытия | Категория перевозки | |
| | | | | грузовой скорости | |
| Станция отправления | Шифр | Станция и дорога назначения | Шифр | |
| Отправитель | Шифр | Получатель | Шифр | |
| Справка Госбанка о центр. расчетах N ____ Счет отправителя N ___ в _____________________ учреждении Госбанка гор. _______________ | |
| Количество мест | Наименование груза | Вес груза в кг, определенный | Тарифные отметки: | |
Группа, поз. ____ Схема _______ Иск. тар. N ___________________ | |
| отправит. | жел. дор. | Расчет платежей за _________ км | |
| При отправлении | |
| | | | | | Руб. | Коп. | |
| | | | | |
| | | | | |
| _______ | ________ | ______ | ________ | Провозная плата | | | |
| | Итого: | ______ | ________ | |
Взыскано при отправлении _______ _____________________________ (сумма прописью) | Проводник | | | |
| Хладотранспорт | | | |
| | |
| Отопление | | | |
| Чеком, | | Товарный кассир | Погрузка | | | |
| наличными | | _________ (подпись) | Выгрузка | | | |
| По окончательному расчету уплатил ___________________________ | Итого при отправлении | | | |
| (сумма прописью) | | | |
| Груз получил "__" ______ 19__ г. | При выдаче | |
| По доверенности N __ от _______ 19__ г. | Провозн. плата | | | |
| Справка Госбанка о центр. расчетах N ___________________ | |
| Расчетный счет получателя N ____________ в __________ учреждении Госбанка гор. _______________________ Расписка получателя _________________________ | Выгрузка | | | |
Хранение за ____ сут. | | | |
| |
| Паспорт серии ______ N _______ | Итого при выд. | | | |
| прописан: гор. _______________ | | |
| ул. __________________________ | Всего | | | |
| дом N _________ кв. N ________ | | |
| | | | | При отправл. | | | |
| | | | | | |
| | | | | При выдаче | | | |
| | | | | | |