| СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК | |
| | ОН | ОНА | |
| 1. | Фамилия | | |
| | до расторжения брака | | |
| 2. | Фамилия | | |
| | после расторжения брака | | |
| 3. | Имя | | |
| 4. | Отчество | | |
| 5. | Дата рождения "__" ________ ____ года | "__" ________ ____ года | |
| 6. | Место рождения | | |
| 7. | Гражданство | | |
| 8. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | | |
| 9. | Дата прекращения брака "__" _______________ ____ года | |
| 10. | Основание для государственной регистрации расторжения брака: | |
| а) | совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших совершеннолетия | | |
| | от "__" _____________ ____ года N __________ | |
| б) | решение суда о расторжении брака | |
| | | (наименование суда) |
| | от "__" _____________ ____ года | |
| в) | заявление одного из супругов и решение суда | |
| | | (наименование суда) |
| | от "__" _____________ ____ года | | |
| | о признании | | безвестно отсутствующим или недееспособным (нужное подчеркнуть) |
| | | (Ф.И.О.) | |
| | или приговор суда | | |
| | | (наименование суда) |
| | от "__" _____________ ____ года | |
| | об осуждении | | к лишению свободы на ______ лет |
| | | (Ф.И.О.) | | |
| 11. | Дата составления и | запись акта N ____________ | |
| | номер записи акта | от "__" _________________ года | |
| | о заключении брака | |
| | | (наименование органа загса) |
| 12. | Место жительства | | | |
| 13. | Документы, удостоверяющие личности | |
| | серия _____ N ________ | | серия _____ N ________ |
| | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | "__" _______ ____ года | | "__" _______ ____ года |
| 14. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя | | | |
| | | | (подпись) | |
| 15. | Выдано свидетельство серия ____________ N ______________ | |
| 16. | Иные сведения и служебные отметки | | | |