ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 06.07.98 N 709 "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ АКТАХ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"



ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ


Наименование
органа записи актов
гражданского состояния 		ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
от "__" ___________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения "__" ________________________ ____ года
5. Место рождения
6. Дата составления
и номер записи
акта о рождении 		запись акта N ____ от "__" ______ ____ года
(наименование органа загса)
7. Гражданство
8. Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)
9. Место жительства
10. Подпись лица, переменившего имя
11. Выдано свидетельство серия _____________ N ______________
12. Иные сведения и служебные отметки
Печать
органа записи
актов гражданского
состояния 		Специалист
(подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния
(подпись)