| Наименование показателя | Код строки | Отчетный год |
| всего | в том числе |
| работающие граждане | неработающие граждане |
| итого | из них дети до 14 лет |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. КОЛИЧЕСТВО ДОГОВОРОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ |
| Действовало договоров на начало года | 010 | | | | |
| Заключено договоров | 020 | | | | |
| Число застрахованных | 030 | | | | |
| Прекращено договоров, кроме указанных по строке 050 | 040 | | | | |
| Досрочно прекращено договоров | 050 | | | | |
| по требованию страховщика | 051 | | | | |
| по требованию страхователя | 052 | | | | |
| Действовало договоров на конец года | 060 | | | | |
| Число застрахованных на конец года | 070 | | | | |
| мужской пол | 071 | | | | |
| женский пол | 072 | | | | |
| 2. СТРАХОВЫЕ ПЛАТЕЖИ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ |
| Начислено по подушевым нормативам, тыс. руб. | 080 | | | | |
| Фактически поступило от территориального фонда, тыс. руб. | 090 | | | | |
| Отклонение (+, -) | 100 | | | | |
| 3. КОЛИЧЕСТВО ДОГОВОРОВ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в отчетном году |
| Действовало договоров на начало года | 110 | | | | |
| Заключено договоров | 120 | | | | |
| Число застрахованных | 130 | | | | |
| Прекращено договоров, кроме указанных по строке 150 | 140 | | | | |
| Досрочно прекращено договоров | 150 | | | | |
| по требованию страховщика | 151 | | | | |
| по требованию медицинского учреждения | 152 | | | | |
| Действовало договоров на конец года | 160 | | | | |
| Число застрахованных на конец года | 170 | | | | |
| 4. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ |
| Оплата медицинских услуг, тыс. руб. | 180 | | | | |
| Сумма предъявленных (признанных) исков, тыс. руб. | 200 | | | | |
| 5.СТРАХОВЫЕ РЕЗЕРВЫ |
| Резерв оплаты медицинских услуг на конец года, тыс. руб. | 210 | | | | |
| в том числе пополнен за счет суммы дохода от размещения резерва | 211 | | | | |
| суммы штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования | 212 | | | | |
| Запасной резерв на конец года, тыс. руб. | 220 | | | | |
| в том числе пополнен за счет суммы дохода от размещения резерва | 221 | | | | |
| Резерв финансирования предупредительных мероприятий на конец года, тыс. руб. | 230 | | | | |
| в том числе пополнен за счет суммы дохода от размещения резерва | 231 | | | | |