ИНСТРУКЦИЯ Госбанка СССР от 27.04.79 N 64 "О ПОРЯДКЕ СОВЕРШЕНИЯ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТОЙ (С ИЗМ. И ДОП. ОТ 31 МАРТА 1989 Г.)"

ЗАЯВЛЕНИЕ-СПРАВКА.

                Заявление - справка\r\n \r\nОт гражданина (ки) ________________________________________________\r\n                     (фамилия, имя, отчество полностью по паспорту)\r\nпроживающего ______________________________________________________\r\n                 (полный почтовый адрес по паспорту)\r\nпаспорт серия ___________  номер ___________    когда выдан _______\r\nкем выдан ______________________ место выдачи _____________________\r\n \r\n                                   Коллективу адвокатов\r\n                                         "Инюрколлегия"\r\n                                  Москва, ул. Горького, 5\r\n \r\n   Прошу подтвердить мне, Внешторгбанку СССР и банку\r\nпо месту моего жительства ____________________________ , что сумма\r\n                         (указать наименование банка)\r\nперевода (чека) на мое имя является ______________________________\r\n                             (пенсия, алименты, наследство и др.)\r\n \r\n                                              Подпись клиента\r\n \r\n                           Справка\r\n                         Инюрколлегии\r\n \r\nПодтверждаем, что гр. _____________________________________________\r\nполучает __________________________________________________________\r\n             (пенсию, алименты, наследство и др.)\r\nиз ________________________________________________________________\r\n            (наименование страны)\r\nот ________________________________________________________________\r\n       (наименование организации или лица, выплачивающих\r\n___________________________________________________________________\r\n                                  средства)\r\n___________________________________________________________________\r\nДело Инюрколлегии N _______________________________________________\r\nНастоящая справка выдана в 3 экземплярах и  дает право получателю\r\nсредств на освобождение от уплаты государственной пошлины с сумм,\r\nпоступающих на его имя в качестве\r\n______________________________\r\n(указать характер средств)\r\nНастоящий экземпляр справки выдан для _____________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n            (указать наименование банка, Ф.И.О. заявителя)\r\nСправка действительна до __________________________________________\r\n                           (если справка-подтверждение\r\n__________________________________________\r\nимеет разовый характер - указать)\r\nПросим банк гонорар в сумме _____________________________ зачислить\r\nна счет N 70102130 во Внешторгбанке СССР.\r\nДата ______________________  Председатель Инюрколлегии\r\nПечать Инюрколлегии             ___________________________________\r\n                                        (подпись)\r\n \r\n                      Внешторгбанку  СССР\r\n                      Москва, Копьевский пер. 3/5\r\n \r\nКопия: _____________________________________________________________\r\n           (наименование и адрес банка\r\n       _____________________________________________________________\r\n             по месту жительства заявителя)\r\nПо подтверждении Инюрколлегией характера перевода прошу\r\nпоступившую сумму настоящего перевода (чека) _______________________\r\n____________________________________________________________________\r\n       (наименование и сумма валюты цифрами и прописью)\r\nи поступающие в дальнейшем на мое имя от ___________________________\r\n                                        (наименование\r\n____________________________________________________________________\r\n     организации или лица, выплачивающего средства)\r\nпереводы впредь до иного моего распоряжения:\r\n не-| 1. Выплачивать рублями в _____________________________________\r\nнуж-|                               (наименование банка)\r\nное | 2. Зачислять на мой счет в иностранной валюте в ______________\r\nза- | ______________________________________________________________\r\nчер-| (наименование банка и, если имеется, номер счета в иностранной\r\nкнуть                         валюте)\r\n| 3.Зачислять на мой счет В/О "Внешпосылторг" во Внешторгбанке СССР,\r\n| г. Москва N 48021292 для получения чеков в Москве или по месту\r\n| жительства _______________________________________________________\r\n                     (указать\r\n____________________________________________________________________\r\n                     адрес места жительства)\r\nКомиссию и расходы банка, а также причитающийся Инюрколлегии\r\nгонорар прошу удержать из суммы перевода (чека).\r\n \r\n"....." ........... 19   г.      Подпись получателя ________________\r\n \r\n            Подпись получателя на заявлении\r\n \r\n            Удостоверяю ____________________________________________\r\n                        (подпись работника и печать\r\n                        учреждения Госбанка СССР)

Приложение N 11
(к п. 172)