| Код строк | Сумма (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| Остаток задолженности за отделением Фонда на начало года | 14 | |
| Зачтено расходов по социальному страхованию | 15 | |
| На начало квартала | Сумма |
| |
| За отчетный квартал (месяцы) | |
| | |
| | |
| | |
| Перечислено на текущий счет по социальному страхованию | 16 | |
| На начало квартала | Сумма |
| |
| За отчетный квартал дата, N пл. поруч. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Перечислено на счет Фонда пени и финансовых санкций | 17 | |
| Всего зачтено и уплачено (14 - 17) | 18 | |
| Остаток задолженности за страхователем на конец отчетного периода | 19 | |
| В том числе просроченная задолженность | 20 | |
| Неперечисленные пени и финансовые санкции | 21 | |