ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.01.92 N 41 (ред. от 11.09.98) "О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РСФСР "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РСФСР"

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

_________________________________________________(наименование страховой медицинской организации)   СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН   (в ред. Постановления Правительства РФ от 11.10.93 N 1018) По настоящему полису _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________ год рождения, пол, место работы, социальное положение__________________________________________________________________ адрес постоянного места проживания, телефон)имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательногомедицинского страхования граждан от "__" _________________ 19__ г.по "__" _________ 19__ г. в соответствии с утвержденной программойобязательного медицинского страхования. Программа и переченьмедицинских учреждений прилагаются к договору.(в ред. Постановления Правительства РФ от 11.10.93 N 1018) С условиями страхования согласен: ______________________________ (подпись застрахованного)__________________________________(полное наименование страхователя)  ______________________________ (фамилия, имя, отчество страхового агента)___________________________________ _____________________________(должность, фамилия, имя, отчество) (подпись страхового агента)(подпись) число, месяц, год число, месяц, годпечать печать   

УТВЕРЖДЕН
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41