ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.01.92 N 41 (ред. от 11.09.98) "О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РСФСР "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РСФСР"
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
_________________________________________________(наименование страховой медицинской организации)
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
По настоящему полису _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение,
__________________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного
медицинского страхования граждан от "__" ______________ 19__ г.
N _______ на период действия договора с "__" ___________ 19__ г.
по "__" ___________________ 19__ г. в соответствии с программой
добровольного медицинского страхования. Программа и перечень
медицинских учреждений прилагаются.
С условиями страхования согласен: ________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхового агента)
_____________________________________ _________________________
должность (при страховании гражданина (подпись страхового
предприятием, организацией, учреждением) агента)
число, месяц, год число, месяц, год
печать печать
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 23 января 1992 г. N 41