| Показатели | По данным плательщика | По данным налоговой инспекции |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Выручка | | |
| 2. Расходы, исключаемые из выручки для исчисления дохода | | |
| 3. Облагаемый доход | | |
| 4. Ставка налога | | |
| 5. Причитается в бюджет налога с дохода | | |
| 6. Начислено в бюджет налога с дохода | | |
| 7. К доплате по сроку __________ 199_ г. | | |
| 8. К уменьшению | | |