| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |
| | ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | | | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | |
| 1. | Фамилия | | | | | |
| 2. | Имя | | | | | |
| 3. | Отчество | | | | | |
| 4. | Дата рождения "__" ___________ ____ года | | | | |
| 5. | Место рождения | | | | | |
| 6. | Дата составления
и номер записи
акта о рождении | запись акта N _______ | | | | |
| | от "__" ___ ____ года | | | | |
| | | | | | |
| | | (наименование органа загса) | | | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | | | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | |
| 7. | Фамилия | | | | | |
| 8. | Имя | | | | | |
| 9. | Отчество | | | | | |
| 10. | Гражданство | | | | | |
| 11. | Национальность
(графа заполняется при наличии
сведений о национальности в записи
акта о рождении или в свидетельстве
о рождении ребенка) | | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |
| 12. | Фамилия | | | | | |
| 13. | Имя | | | | | |
| 14. | Отчество | | | | | |
| 15. | Гражданство | | | | | |
| 16. | Национальность
(графа заполняется
по желанию усыновителей
(усыновителя)) | | | | |
| 17. | Место жительства | | | | | |
| 18. | Дата составления
и номер записи акта
о заключении брака | запись акта N _________________ | |
| | от "__" _____________ ____ года | |
| | | | | |
| | | (наименование органа загса) | |
| 19. | Основание для государственной регистрации усыновления: | решение суда об установлении усыновления ребенка | |
| | | | | | | |
| | | (наименование суда) |
| | | от "__" _________ ____ года |
| 20. | Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка | |
| 21. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя | | | | | |
| | | (подпись) | |
| 22. | Выдано свидетельство | серия _______________ N __________ | |
| 23. | Иные сведения и служебные отметки | | | | | |