| N | Наименование данных | Данные о заявителе | Примечания |
| 1. Сведения о структурных подразделениях |
| | Вид структурного подразделения | Филиал | |
| | Полное наименование подразделения | | |
| | Сокращенное наименование | | |
| | Основные виды деятельности | | |
| | Место нахождения филиала | | Соответствует (не соответствует) регистрационным документам |
| | Средства связи | телефон __________, факс _____________ e-mail: | |
| | Рублевый счет | N | |
| | Валютный счет | N | |
| | | | |
| 2. Сведения о лицах, в чьи должностные обязанности будет входить обеспечение деятельности и качества таможенного брокера |
| | Директор | | |
| | Заместитель директора | | |
| | Главный бухгалтер | | |
| | Заместитель директора | | |
| | | | |
| Сведения о специалистах по таможенному оформлению |
| | Специалист N 1 | Павлов Иван Алексеевич, специалист 2 категории | |
| | Специалист N 2 | Павлов Иван Алексеевич, специалист 2 категории | |
| | Специалист N 3 | Петров Илья Иванович, специалист 2 категории | |
| | Специалист N ... | | |
| 3. Сведения о материально - техническом обеспечении |
| | Компьютеры | 5 шт., Pentium-200 | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Принтеры | 5 шт., Epson-LQ100 | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Средства связи | 8 телефонных линий | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Модем | 2 шт., Robotecs 14.4 | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Ксерокс | 2 шт., Xerox | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Факс | 2 шт., Panasonic | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | Программный продукт | "Тамброк", лицензия N 00000 | Договор от 00.00.98 N 000 |
| | | | |
| 4. Сведения об условиях ведения учета и предоставления отчетности |
| | Местонахождение офиса | Фактическое место нахождения: г. Москва, ул. Пилюгина, д.14 | Договор аренды с заводом "ЛУЧ" на 3 года от 00.00.98 N 000 |
| | Охранная сигнализация | Имеется | Договор на обслуживание с ООО N _________ "СТРИНГЕР" от 00.00.98 N 000 |
| | Несгораемые сейфы (ящики) | 2 шт. | Договор купли - продажи от 00.00.98 N 000 |
| | Вневедомственная охрана | Имеется (не имеется) | Договор на обслуживание с ООО "ТРИО" от 00.00.98 N 000 |
| 5. Дополнительная информация |
| | Деятельность на рынке таможенных услуг | | |
| | Другая информация | | |
| | | | |
| 6. | Результат I этапа | "____ зона" | |