| N | Наименование | 3 год | Примечания и пояснения |
| 1. Сведения о таможенном брокере |
| 1.1. | Организационно - правовая форма (вид структурного подразделения) | | |
| 1.2. | Полное наименование | | |
| 1.3. | Сокращенное наименование | | |
| 1.4. | ИНН организации | | |
| 1.5. | Основные виды деятельности, код ОКПО | | |
| 1.6. | Учредители организации и их доля | | |
| 1) Фирма ... | | |
| 2) Физическое лицо ... | | |
| 1.7. | Место нахождения организации | | Фактическое место нахождения: г. Москва, ул. Пилюгина, д. 14 |
| 1.8. | Средства связи | | |
| 1.9. | Ограничения по видам деятельности | | |
| 1.10 | Ограничения по видам транспорта | | |
| 2. Сведения о руководящих лицах |
| 2.1. | Директор | | тел. 0000000 |
| 2.2. | Главный бухгалтер | | тел. 0000000 |
| 2.3. | Специалисты по таможенному оформлению | | |
| 1 категории | | |
| 2 категории | | |
| 3. Финансовые показатели таможенного брокера |
| 3.1. | Уставный капитал | 0000000 руб. | |
| 3.2. | Чистые активы | 0000000 руб. | |
| 3.3. | Основные фонды | 0000000 руб. | |
| 3.4. | Показатели финансовой устойчивости |
| 3.4.1 | Коэффициент независимости | | |
| 3.4.2 | Удельный вес заемных средств | | |
| 3.4.3 | Соотношение заемных и собственных средств | | |
| 3.5. | Показатели платежеспособности |
| 3.5.1 | Коэффициент текущей ликвидности | | |
| 3.5.2 | Промежуточный коэффициент покрытия | | |
| 3.5.3 | Общий коэффициент покрытия | | |
| 3.6. | Заключение уполномоченного аудитора | Имеется (не имеется) | Аудиторская фирма "Там - аудит", лицензия от 00.00.00 N 00000 |
| 4. Финансовые результаты деятельности в качестве таможенного брокера и обеспечение обязательств |
| 4.1. | Общий оборот деятельности | 000000 руб. | |
| 4.2. | Оборот деятельности в качестве таможенного брокера | 000000 руб. | |
| 4.3. | Сумма таможенных платежей за год | 000000 руб. | |
| 4.4. | Сумма штрафов за год | 000000 руб. | |
| 4.5. | Общая сумма обеспечения обязательств | | |
| 4.6. | Индивидуальный финансовый рейтинг | 000000 руб. | |
| 5. Сведения о договоре страхования |
| 5.1. | Общая сумма страхования | 0000000 руб. | Договор от 00.00.00 N 000 |
| 5.2. | Страховая компания | "ХХХ-страх" | Лицензия от 00.00.00 N 000 |
| 6. Сведения о структурных подразделениях |
| 6.1. | Филиал N 1 | | "Белая зона" (заключение Санкт - Петербургской таможни прилагается) |
| 6.2. | Филиал N 2 | | "Белая зона" (заключение Самарской таможни прилагается) |
| 6.3. | Филиал N 3 | | "Белая зона" (заключение Северной таможни прилагается) |
| | Результат | "____ зона" | |